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廣東出台方案推進分級診療引熱議 大醫院取消門診需過幾關?

2016年06月14日09:18    來源:南方日報    手機看新聞
原標題:大醫院取消門診需過幾關?

6月3日,烈日炙烤廣州城。鐘霞(化名)帶著70歲的母親,焦灼地趕到位於廣州天河的一家三甲醫院,挂了呼吸科專科門診。大廳牆上時鐘分針每向前一格,鐘霞的焦慮就增加一分。

因患高血壓、糖尿病等老年疾病,鐘母平時定期到社區醫院檢查拿藥。兩周前鐘母開始出現反復低燒,咳嗽,想想還是不放心,鐘霞“舍近求遠”,帶她上三甲醫院就診。

然而,近期的一則消息讓鐘霞有些困惑,甚至擔憂。《廣東省加快推進分級診療制度建設實施方案》(以下簡稱《方案》)出台,其中明確提出逐步降低大型醫院門診比例,鼓勵大型醫院逐步取消門診。

不少業內人士表示,分級診療想法好。但問題也來了,大醫院取消門診,社區醫院遇到解決不了的問題怎麼辦?大醫院門診取消帶來的收入缺口如何補等等問題需要直面和研究。

第一問

大醫院門診收入缺口怎麼補?

大型醫院逐步取消門診這一消息傳出,線上線下、業內業外熱議不斷。不少業界人士認為,這是大勢所趨﹔但對此感到疑慮者亦不在少數。

李力(化名)是廣州某大型三甲醫院門診辦主任。《方案》一出台,他逐字逐句仔細看了一番,隨后算了一筆賬。以廣州為例,據廣州市衛計委公布的數據,2014年醫院門診次均看病費用250.7元,三級醫院的費用比平均數隻高不低,按照日均門診量一萬人次計算,取消門診后醫院每日至少減收250萬元,這意味著大醫院將失去一個重要的收益來源。

“據不完全統計,廣州大醫院門診收入約佔40%,比重不小。”李力認為,必須充分考慮大醫院門診取消帶來的缺口如何補。“若通過調整醫療服務價格以填補缺口,住院費用便會提高,將引起患者不滿﹔若通過降低醫務人員薪資或是裁員以節約成本,又可能降低醫務人員服務水平,引發患者抱怨。”

羅珊珊(化名)從業16年,是廣州某三甲醫院內科的副主任醫師。她所在的醫院日均門診量將近2萬人次。“每次上午出診,沒到中午1點是看不完的。就大醫院而言,降低門診比重對一線醫生來說沒什麼不好。騰挪出精力,我們可回歸本位,主攻疑難雜症和臨床醫學科學研究。但這建立在二級、三級醫院各司其職的基礎上。”

南方日報記者留意到,對各級醫院的定位,《方案》有明確提法:城市三級醫院主要提供急危重症和疑難復雜疾病的診療服務﹔二級醫院主要承擔接收三級醫院轉診的急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重症穩定期患者,同時提供所在區域內居民常見病、多發病診療,急危重症搶救以及危重、疑難復雜疾病向三級醫院轉診服務﹔基層醫療衛生機構應承擔常見病、多發病的診療服務、慢性病的隨訪追蹤及健康宣教等服務。

然而若真有需要,患者希望挂專家門診怎麼辦?“相關部門得引導,進一步推進‘多點執業’落到實處,讓專家‘出診有所’,讓患者‘求醫有門’。”羅珊珊說。

人流動起來了,也必然帶動財力、物力的重新配置。“資源的投入、分配都得調整,配套得跟上,才能有效改變‘大醫生看小病,小醫生亂看病’現狀,促使各級醫院取長補短、加速發展。”李力說。

第二問

基層醫院“接不住”咋辦?

王戎昕來自廣州海珠區沙園街社區衛生服務中心,是中心副主任,也是一名家庭醫生。他與50名醫生一同為社區居民服務,中心每年接診量可達30萬人次,人均任務量達6000人次。

推進分級診療一直是他關注的話題。《方案》出爐后,他感慨道:“就是這個方向,可我們有得忙了!”

挑戰擺在眼前——病人必然從大醫院分流而來,但現在社區醫院醫生的工作強度已很大,如何應對?

前幾天,王戎昕從相關培訓會上了解到一組數據:2015年北京東城區社區衛生服務機構全年門急診224.2萬人次,區屬二級和專科醫院280萬人次,地處東城三級醫院門急診總量1610.7萬人次。社區專技人員1165人,區屬二級和專科專技人員3009人,三級醫院專技人員15574人。

“可見,按人頭一算,相比較三級醫療專技人員數量,社區醫療機構服務量並不少,若病人蜂擁而至,還是‘接不住’。”王戎昕說。

條件較好的中心城市社區衛生服務機構尚且如此,更別說縣級及以下醫院了。

“若大型醫院要取消門診,‘金字塔體’必須先穩固。”王戎昕的這一說法,也是中國工程院院士鐘南山在多個場合強調的觀點——我國醫療系統好比一個金字塔,塔尖是成規模、高水平的公立三甲以上醫院﹔塔底是面向社會、覆蓋廣泛的醫保體系﹔塔體,是為基層醫療體系提供支持的全國九千多家縣級醫院及社區醫院。塔體穩固好,醫療改革便能向前邁進一大步。

穩固塔體,除財力、物力為之傾斜外,關鍵在人才。在廣東3位醫生率先探索開設“私人醫生工作室”進行多點執業時,一直關注醫改的省衛計委巡視員廖新波便提出,多點執業最有意義的做法,在於讓好醫生“下沉”到基層,讓基層群眾享受到更多專家級的醫療服務。

“這需要‘指揮棒’引導。”李力說,目前不少城市都在探索建立“醫聯體”,即由區域內一所三級醫院為龍頭,聯合若干二級醫院、社區衛生服務中心,共同組成以聯合體章程為共同規范的非獨立法人組織。同一區域內上級醫院醫務人員可便捷地向下級醫院流通,能有效提升基層醫院服務能力。

李力清楚得很,醫聯體不是幾家醫院“熱熱鬧鬧”湊一塊兒,而得有“化學反應”。“專家資源得深度融合,雙向轉診得落到實處。這意味著,人員流動的制度、薪酬和保障體系的設定得明明白白,醫院、醫生的權利和義務得清清楚楚。”

對於縣級醫院的服務能力,據省衛計委有關負責人介紹,此前出台的《廣東省全面提升縣級醫院綜合能力實施方案》已明確提出,加快構建珠三角6市對口支援粵東西北8市,41家城市三級公立醫院對口支援58家縣人民醫院的縱橫雙軸貫通的支援體系,助力解決縣級醫院人才儲備及資源不足的問題。

南方日報記者了解到,41家三級醫院還與58家縣人民醫院簽署了對口支援責任書,明確了不少硬指標,如要求支援醫院派駐醫師每周出門診至少2個半天,每周組織1次教學查房,每2周組織一次科內臨床教學﹔並且,支援醫院每年為受援的縣級人民醫院培訓3名骨干醫師,他們進行1年的脫產學習。通過“精准幫扶”,以加強縣級醫院人才、技術和重點專科建設,迅速提升縣級醫院診療技術水平。

陽山縣人民醫院就嘗到了對口支援的“甜頭”。依靠從廣東省第二人民醫院下沉的專家資源,依托網絡醫院平台,當地患者在家門口享受便利。68歲的陳伯此前就在家門口接受了左側膝關節術后翻修術,3天后便順利下地行走。為陳伯動手術的就是省城來的專家,這是他在過去想都不敢想的。

南方日報記者也留意到,《方案》明確,到2017年,廣東縣域內就診率提高到90%左右,基層醫療衛生機構診療量佔總診療量比例達到65%以上。這意味著,屆時廣東將基本實現大病不出縣。

第三問

大病小病都往大醫院跑觀念如何轉變?

烈日炎炎,二胎媽媽藍茹(化名)仍專門趕到廣州一家三甲醫院做產檢,盡管在家不遠處,就有一家二級醫院。

大病小病都往大醫院跑,是普遍現象。“我們醫院的門診數據顯示,約1/10的病人因普通感冒發燒等常見病,或高血壓等慢性病,特意跑到這來看。實際上,這是社區衛生服務機構完全有能力解決的。在某種程度上說,這是患者的路徑依賴。”李力說。

不少業內人士認為,在推進分級診療制度的同時,引導患者轉變觀念同樣重要。

“患者不信任基層醫院,一方面是因為基層醫院基礎較為薄弱,另一方面,是因為他們並不清楚各級醫院醫生承擔的職能。”王戎昕進一步解釋,基層醫療衛生機構的醫生就是“守門人”,基層首診制能讓患者第一時間獲得較為准確的建議,並探討進一步治療方案,這樣既可以節省醫療資源,也幫助患者省錢。

大眾對社區醫院“家庭醫生”的認識也存在偏差。廣東省政府參事王則楚在接受媒體採訪時表示,許多人把家庭醫生看成一般的醫生,做做科普,提供最基本、最簡單的診療服務,這種觀點不完全正確。

據省衛計委相關負責人介紹,家庭醫生的服務內容其實很豐富,包括健康信息的收集與管理,健康知識的傳遞與咨詢,健康行為的干預與指導,初診與分診以及設立家庭病床等。

譚美紅是廣州海珠區沙園街社區衛生服務中心的家庭醫生。她覺得自己的優勢是,比大醫院的醫生更了解病人的基本情況,“因為我們長期與簽約病人保持聯絡,他們很依賴我們。因此,我們也希望得到更多患者的信任”。

“大眾觀念的改變需要時間。在這個過程中,大醫院應更有擔當和作為。”在李力看來,網絡醫療便是一種有益探索。通過在線診療方式,分流部分常見病、慢性病患者,大醫院的線下門診量自然就降下來了。

南方日報記者留意到,目前暨南大學附屬第一醫院、廣東省第二人民醫院均積極嘗試把常見病、多發病的診療工作搬到網上。醫生在線出診,可通過網絡連線社區醫院的網絡就診點或患者本人,讓醫患通過視頻通話完成就醫過程。

“如果這種診療方式能推廣開,我們也不想折騰。能在家門口解決的問題,當然希望在家門口解決!”藍茹說。

分級診療方案對各級醫院的定位

1.基層醫療衛生機構

應承擔常見病、多發病的診療服務、慢性病的隨訪追蹤及健康宣教等服務

2.二級醫院

主要承擔接收三級醫院轉診的急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重症穩定期患者,同時提供所在區域內居民常見病、多發病診療,急危重症搶救以及危重、疑難復雜疾病向三級醫院轉診服務

3.三級醫院

主要提供急危重症和疑難復雜疾病的診療服務

■網友觀點

@盧藥師

基層能解決的病,誰喜歡上大醫院?應該大醫院的專家輪流下基層。

@Hello____W

不如先提高小醫院服務能力。

@飄_雨傳奇

如果不解決社區醫療水平的問題,就解決不了醫療信任,就沒人去社區醫院。結合預防醫學,個人檔案管理,社區高端醫療水平,才會逐步解決問題。

@旅人Lin

我覺得這個方案非常好,早就應該往這個方向發展了,可以緩解大醫院的壓力,使病人也不用看病這麼累,就是要好好建設社區醫院和專科醫院。

@貓貓愛蘇酥

同意取消三甲醫院的門診,前提條件是,讓三甲主治以上醫師在社區醫院開設專科門診。 (曹斯 楊慧)

(責編:林龍勇、張海燕)


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