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惠州在全省率先實行職工和居民大病保險統一

2016年06月12日11:44    來源:東江時報    手機看新聞
原標題:惠州在全省率先實行職工和居民大病保險統一

日前,廣東省人社廳公開《廣東省完善城鄉大病保險的實施意見(征求意見稿)》(以下簡稱《意見稿》),擬於今年7月1日起施行。大病保險是什麼,對市民有什麼作用,我市的大病保險政策又是怎樣?東時記者日前就此進行採訪了解到,我市作為廣東省的“先行者”,已實現所有城鄉居民基本醫療保險及職工基本醫療保險參保人大病保險統一待遇。

我市在全省率先實行大病保險

《意見稿》要求,結合基本醫療保險城鄉一體化改革的推進,探索機制創新,整合職工和城鄉居民大病保險政策,統一籌資標准、待遇水平、招標承辦、服務管理和信息系統。《意見稿》中給出了時間表安排——2016年底前,各地進一步調整完善大病保險制度。到2017年,建立完善覆蓋全體職工和城鄉居民的大病保險制度。《意見稿》還提出,要推動實現醫療費用“一站式”結算。

市人力資源和社會保障局醫療保險科相關負責人介紹,其實在我市,大病保險制度早已建立。“‘大病保險’也叫‘大病二次補償’,是在基本醫療保障制度上的一個拓展和延伸,惠及我市所有城鄉居民基本醫療保險及職工基本醫療保險參保人群。”我市自2009年起作為廣東省的“先行者”開始嘗試實行醫保補助制度,2013年起,我市將原醫保補助制度修訂為大病二次補償制度,並於2014年起實施“一站式結算”,讓參保人在出院結算時就可以直接報銷大病二次補償費用。

去年初,市民李先生罹患癌症入院治療,花費27萬多元。出院結算時通過基本醫療保險及大病二次補償共報銷24萬多元,李先生個人隻需支付2萬多元,並通過“一站式結算”在出院結算時直接報銷。“不用自己先墊錢,也不用跑去社保部門再報銷,很方便。”李先生說。

政策內自付超1萬元部分再報銷95%

《意見稿》要求,各統籌地區要統籌考慮當地經濟社會發展水平、基本醫療保險籌資能力、參保人員患大病發生高額醫療費用情況、大病保險保障水平等因素,科學細致做好資金測算,合理確定大病保險的籌資標准。原則上為基本醫療保險基金收入的5%左右,並隨基金收入和醫療費用變化情況進行合理調整。

《意見稿》還要求,各地要合理設定起付標准和年度最高支付限額。大病保險起付標准根據個人年度累計負擔的合規醫療費用超過各統籌地區上年度城鄉居民人均可支配收入合理確定,不得高於當地上年度城鎮居民人均可支配收入。大病保險年度最高支付限額原則上不低於各統籌地區上年度在崗職工年平均工資的4倍。

上述相關負責人介紹,我市最開始實行醫保補助制度時,對參保人員年度政策內住院個人自付比例超過1.5萬元的部分,由醫保補助資金支付50%。而2013年起實行的大病二次補償制度規定,將參保人報銷比例調整為政策內個人自付比例部分超過1萬元的部分,由承保商業保險機構再報銷95%。

據市人力資源和社會保障局提供的數據顯示,2015年,醫保基金共支付大病二次補償費用達1.2億元,惠及11348名患者。而在2014年和2013年,醫保基金支付大病保險費用分別為1.1億元和7983.33萬元。去年我市市民林先生因燃氣爆炸火焰燒傷入院,共花費醫療費用62萬元,其中基本醫療費用報銷30萬元后,大病二次補償還支付了近15萬元的費用。

去年945人獲大病醫療救助

“適當向困難群體傾斜”是《意見稿》另一大新提法。根據《意見稿》,對包括建檔立卡貧困人口、五保供養對象和低保對象等城鄉貧困人口實行傾斜性支付政策,大病保險起付標准降低50%,適當提高支付比例,不設年度最高支付限額。

大病醫保報銷后,錢還是不夠用怎麼辦?《意見稿》表示,對經大病保險支付后自負費用仍有困難的參保人,民政等部門要及時落實相關救助政策。鼓勵紅十字會、慈善總會等公益慈善組織和社會資本發展慈善救助事業。鼓勵商業保險機構開發適應不同需要的健康保險產品,滿足群眾多樣化的健康需求。

據東時記者了解,今年起我市開始實施新的《惠州市社會基本醫療保險辦法》,進一步提高及完善醫療保險待遇水平和制度,目前居民醫保分為A檔(每人每年120元)和B檔(每人每年200元),其中A檔最高支付限額為40萬元、B檔為50萬元。而特困群眾個人繳費部分(參加B檔),由所在縣(區)財政承擔。目前我市已基本實現“普通門診、特定門診、住院和大病二次補償”多重保障。

而對於產生重大疾病的特困人群,我市在對其進行基本醫保和大病二次補償后,已由民政部門進行社會醫療救助及各級慈善總會進行慈善大病醫療救助。東時記者從市慈善總會獲悉,根據《惠州市慈善總會城鄉困難居民大病醫療救助辦法》,低保對象、非集中供養“三無”人員、低收入家庭成員,均可享受大病醫療救助,在我市辦理居住証3周年以上,並在我市參加基本醫療保險3周年以上異地務工人員,及其在惠就讀的未成年子女,也可視實際情況享受政策。據統計,去年我市共有945名困難居民獲得這項救助,發放大病醫療救助款總計達461.9萬元。

答疑

大病保險報銷要符合醫保政策

雖然大病保險已實行了多年,但在實際生活中還是有不少市民有不少疑問。市人力資源和社會保障局醫療保險科相關負責人向市民解釋,不管是基本醫保報銷,還是大病二次補償,都是要在符合現行醫保政策這一最基本的條件下。

問:為何有基本醫保報銷和大病二次補償,看病還是要花費很多錢?

答:不管是基本醫保報銷,還是大病二次補償,隻有符合現行醫保政策的費用才能夠報銷,而很多價格昂貴的進口藥或部分檢查,是屬於自費項目,自費項目產生的費用,醫保基金是不予以報銷的。

問:大病二次補償是否一年隻能報銷一次?

答:根據我市今年開始實施的新《惠州市社會基本醫療保險辦法》,參保人一個年度內住院政策內費用,經醫保基金支付后的個人自付比例部分費用(含住院起付標准,但不含特定門診費用)累計達到10000元以上的部分,由大病基金支付95%。去年市民張先生因右側額顳頂葉腦出血並腦疝術后,肺部感染疾病入院,前后共住院三次,共花費了醫療費用約66萬元,其中基本醫療費用三次總共報銷30萬元后,三次大病二次補償費用報銷總共額近15萬元。

問:為何有些不屬於自費項目的費用,大病二次補償也拒絕報銷?

答:根據我市今年開始實施的新《惠州市社會基本醫療保險辦法》,下列醫療費用不納入大病基金支付范圍,一是未經批准轉院自行到本市行政區域外定點醫療機構或到市外非定點醫療機構就醫的(異地就讀的學生和本市行政區域外的急診住院除外)﹔二是辦理異地就醫后到非選定醫療機構就醫(不包括到本市行政區域內定點醫療機構就醫)的。(王照冰)

(責編:林龍勇、張海燕)


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